Usted
¿Qué se considera mala fe aseguradora en California?
S
California reconoce tanto una doctrina estatutaria como una de derecho común sobre mala fe. La pregunta central es si la aseguradora actuó de forma irrazonable al denegar o demorar un reclamo, o si no investigó adecuadamente. Patrones comunes: (a) denegación directa sin explicación, (b) tácticas de demora ("aún investigando" durante seis meses), (c) ofertas muy por debajo de los límites de la póliza, (d) exigir documentación duplicada para desgastar al asegurado, (e) tergiversar los términos de la póliza, y (f) no llegar a un acuerdo dentro de los límites de la póliza en un reclamo de tercero cuando la responsabilidad es clara (lo que expone al asegurado a un fallo en exceso).
Usted
¿Qué puedo recuperar más allá de los beneficios de la póliza?
S
La jurisprudencia de mala fe en California es generosa. Más allá de los beneficios contractuales subyacentes (los fondos de la póliza no pagados), puede recuperar: (1) daños extracontractuales incluyendo angustia emocional, (2) honorarios de abogado bajo Brandt (los honorarios que razonablemente incurrió para recuperar los beneficios de la póliza), y (3) daños punitivos cuando la conducta de la aseguradora fue maliciosa, opresiva o fraudulenta (Civ. Code § 3294). La combinación es lo que hace que un caso de mala fe valga más que el reclamo subyacente, a menudo por un factor de tres o más.
Usted
¿Qué son los Brandt fees?
S
Los Brandt fees provienen de Brandt v. Superior Court (1985) 37 Cal.3d 813. El caso estableció que los honorarios de abogado que un asegurado incurre razonablemente para recuperar los beneficios de la póliza son en sí mismos un rubro de daños causados por la mala fe. Entonces, si sus honorarios de abogado para cobrar los beneficios de la póliza no pagados son el 40 por ciento de la recuperación, ese 40 por ciento es a su vez recuperable de la aseguradora como daños, además de los beneficios de la póliza. Esto es distinto de un estatuto de traslado de honorarios; es una teoría de daños construida dentro del tort de mala fe.
Usted
¿Por qué las aseguradoras llegan a un acuerdo cuando llega una carta de abogado?
S
Las aseguradoras hacen cálculos del valor del caso en cada reclamo. Cuando se queja un reclamante sin representación legal, los cálculos reflejan una baja probabilidad de demanda y un potencial limitado. Cuando llega una carta de abogado citando los Brandt fees, la exposición punitiva y las prácticas específicas del § 790.03(h) en que incurrió la aseguradora, los cálculos cambian de la noche a la mañana: ahora hay un riesgo real (Brandt fees, daños por tort, posibles punitivos, exposición regulatoria si se presenta una queja ante el DOI) y el reclamo se vuelve digno de resolver cerca de los límites de la póliza. Esa es la principal razón por la que las aseguradoras llegan a acuerdos en reclamos de mala fe.
Usted
¿Puedo presentar una queja ante el Department of Insurance en su lugar?
S
Sí, y generalmente debe hacer ambas cosas en paralelo. El California Department of Insurance (CDI) acepta quejas bajo § 790.03(h) y el programa de Market Conduct Examinations. Una queja ante el DOI no produce un fallo de daños (el regulador no adjudica acciones privadas), pero crea presión regulatoria sobre la aseguradora y un rastro documental que su caso de mala fe podrá citar después. La queja ante el DOI es una vía paralela; la carta de reclamación y la preparación del litigio son la vía sustantiva.
Usted
¿Qué evidencia necesito antes de la carta de reclamación?
S
El expediente completo del reclamo: la póliza misma (declaraciones, términos, endorsements), cada comunicación con la aseguradora (correos electrónicos, cartas, mensajes del portal de reclamos), las fechas de la pérdida y del aviso del reclamo, la carta de denegación o de pago parcial, los informes de peritos que la aseguradora solicitó, su documentación de daños subyacentes y la línea de tiempo de quién dijo qué y cuándo. Si la aseguradora demoró, la línea de tiempo es el caso. Si la aseguradora denegó, la carta de denegación es el caso. Yo trabajo desde el expediente documental, no desde la memoria.
Usted
¿Esto funciona también para reclamos de terceros (responsabilidad)?
S
Aplica, pero la doctrina es distinta. La mala fe de tercero surge cuando una aseguradora no llega a un acuerdo dentro de los límites de la póliza y expone al asegurado a un fallo en exceso. Los casos rectores son Comunale v. Traders & General Insurance (1958) 50 Cal.2d 654 y Crisci v. Security Insurance (1967) 67 Cal.2d 425. Para la mayoría de los consumidores, la doctrina de primera parte (la aseguradora no pagó el propio reclamo del asegurado) es la relevante. Yo manejo ambas, pero requieren estrategia y evidencia distintas.
Usted
¿Cuál es el plazo de prescripción?
S
Dos años para el tort de mala fe (CCP § 339) desde la acumulación (accrual), que normalmente es la fecha de la denegación irrazonable o el último acto claro de mala fe de la aseguradora. Los reclamos contractuales por los beneficios subyacentes de la póliza tienen un plazo de prescripción de cuatro años (CCP § 337) para pólizas escritas. El reloj de la mala fe puede ser complicado porque depende de cuándo se acumuló la causa de acción, lo que a su vez depende de la línea de tiempo de la conducta de la aseguradora. Yo incluyo un análisis del plazo de prescripción en cada admisión del caso.
Usted
¿Y si mi seguro es de salud y la denegación fue por necesidad médica?
S
Las denegaciones de seguros de salud siguen una vía híbrida. La Knox-Keene Act (Health & Saf. Code §§ 1340 et seq.) gobierna los HMO, con el Department of Managed Health Care (DMHC) como regulador. Los PPO son regulados por el Department of Insurance. Ambos esquemas se superponen al tort de mala fe de derecho común. Una revisión externa a través del DMHC suele ser el primer paso antes de una carta de reclamación de mala fe. Yo manejo la vía regulatoria junto con la carta de reclamación.
Usted
¿Una carta de reclamación por sí sola me conseguirá un acuerdo?
S
A menudo sí, especialmente cuando el reclamo subyacente es limpio y la conducta de la aseguradora fue particularmente mala. Cerca del 60-70 por ciento de las cartas de mala fe que yo redacto se resuelven sin presentar demanda. El otro 30-40 por ciento pasa al paquete de $1,200 USD de carta más demanda preliminar o a litigio formal mediante derivación a contingencia. La carta hace la mayor parte del trabajo porque las aseguradoras incluyen el costo del litigio en sus cálculos; cuando la carta de reclamación le muestra a la aseguradora el costo del litigio, la oferta sube.
Usted
¿Toma usted casos de mala fe por contingencia?
S
Normalmente no. Mi estructura es tarifa fija para la carta y la demanda preliminar opcional. Si el asunto escala más allá de la fase de reclamación hacia litigio real, derivo a colegas litigadores de contingencia con el expediente de la carta de reclamación como ventaja inicial. Muchos casos se resuelven en la fase de reclamación, por lo que la estructura de tarifa fija funciona para la mayoría de los clientes.